Sağlık Beyanı ve Onam Formu
- AMAÇ
İşbu Sağlık Beyanı ve Danışan Onam Formu, Dyt. Rümeysa Şengül tarafından sunulan beslenme danışmanlığı hizmetlerinden yararlanacak danışanların sağlık durumlarına ilişkin beyanlarını almak ve danışmanlık süreci hakkında bilgilendirilmiş onamlarını kayıt altına almak amacıyla hazırlanmıştır.
- DANIŞAN BİLGİLERİ
Ad Soyad: ______________________________________
T.C. Kimlik No: _________________________________
Telefon: _______________________________________
E-Posta: _______________________________________
Doğum Tarihi: __________________________________
- SAĞLIK BEYANI
Aşağıdaki bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ederim:
□ Boy ve kilo bilgilerimi doğru verdim.
□ Kronik hastalıklarım hakkında doğru bilgi verdim.
□ Düzenli kullandığım ilaçları eksiksiz bildirdim.
□ Geçirmiş olduğum ameliyatlar hakkında bilgi verdim.
□ Hamilelik veya emzirme durumumu bildirdim.
□ Bilinen alerjilerimi bildirdim.
□ Sahip olduğum sağlık sorunlarını eksiksiz açıkladım.
□ Diyetisyene sunduğum laboratuvar sonuçlarının doğru olduğunu beyan ederim.
- KRONİK HASTALIK BİLGİLERİ
Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri mevcut ise işaretleyiniz:
□ Diyabet
□ Hipertansiyon
□ Tiroid Hastalığı
□ Böbrek Hastalığı
□ Karaciğer Hastalığı
□ Kalp Hastalığı
□ Gıda Alerjisi
□ Çölyak Hastalığı
□ Yeme Bozukluğu
□ Hamilelik
□ Emzirme
□ Diğer: ________________________________
- KULLANILAN İLAÇLAR
Düzenli kullanılan ilaçlar:
- DİYETİSYEN HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Aşağıdaki hususlar tarafıma açıklanmıştır:
□ Dyt. Rümeysa Şengül hekim değildir.
□ Beslenme danışmanlığı hizmeti tıbbi teşhis yerine geçmez.
□ Diyetisyen ilaç reçete etmez.
□ Gerekli görülen durumlarda uzman hekime yönlendirme yapılabilir.
□ Sağlık durumuma ilişkin nihai tıbbi değerlendirme hekim tarafından yapılır.
- SONUÇ GARANTİSİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Aşağıdaki hususları kabul ederim:
□ Belirli miktarda kilo kaybı garanti edilmemektedir.
□ Belirli sürede sonuç alınacağı garanti edilmemektedir.
□ Beslenme planına uyum göstermemem halinde sonuçların değişebileceğini biliyorum.
□ Metabolik farklılıklar nedeniyle sonuçların kişiden kişiye değişebileceğini kabul ediyorum.
- ONLINE GÖRÜŞMELER
Danışmanlık hizmetinin aşağıdaki platformlar üzerinden gerçekleştirilebileceğini kabul ederim:
□ Zoom
□ Microsoft Teams
Online görüşmeler sırasında kullanılacak cihaz, internet bağlantısı ve teknik gerekliliklerden kendim sorumlu olduğumu kabul ederim.
- KİŞİSEL VERİLER VE SAĞLIK VERİLERİ
Tarafıma;
- KVKK Aydınlatma Metni,
- Açık Rıza Metni,
- Gizlilik Politikası
sunulmuş ve gerekli bilgilendirme yapılmıştır.
- BAŞARI HİKAYESİ VE GÖRSEL KULLANIMI
Aşağıdaki hususları kabul ederim:
□ Danışmanlık sürecinde elde edilen sonuçların tanıtım amacıyla kullanılmasına izin veriyorum.
□ Öncesi-sonrası görsellerimin kullanılmasına izin veriyorum.
□ Ölçüm değişimlerimin paylaşılmasına izin veriyorum.
□ Başarı hikâyemin paylaşılmasına izin veriyorum.
Not: Bu izinler danışanın açık rızası doğrultusunda kullanılacaktır.
- DANIŞAN BEYANI
İşbu formda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
Eksik veya yanlış bilgi verilmesinden kaynaklanabilecek sonuçların tarafıma ait olduğunu kabul ederim.
Beslenme danışmanlığı hizmetinin kapsamı hakkında bilgilendirildiğimi, tüm sorularımı sorma fırsatı bulduğumu ve hizmete kendi özgür irademle katıldığımı beyan ederim.
- ONAY
İşbu Sağlık Beyanı ve Danışan Onam Formunu okuduğumu, anladığımı ve kabul ettiğimi beyan ederim.
Ad Soyad: ____________________________________
Tarih: _______________________________________
İmza: ________________________________________
🎉 Böylece temel hukuki paket tamamlanmış oldu:
- Üyelik Sözleşmesi
- Online Danışmanlık Hizmet Sözleşmesi
- Mesafeli Satış Sözleşmesi
- Ön Bilgilendirme Formu
- KVKK Aydınlatma Metni
- Açık Rıza Metni
- Gizlilik Politikası
- Çerez Politikası
- İade ve İptal Politikası
- Sağlık Beyanı ve Danışan Onam Formu